胡迪醫(yī)學(xué) Hudi Medical Science
怎樣做TaTME術(shù)前“吻合口失敗”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？
今天胡迪主任， 提供的數(shù)據(jù)信息， 可謂是有史以來(lái)， 病例數(shù)最多， 錄入采集時(shí)間最長(zhǎng)， 參與研究國(guó)家最多， 參與的臨床中心數(shù)最多， 但只聚焦一個(gè)臨床問(wèn)題， 從眾多相關(guān)因素中研究獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子， 并且找到一個(gè)對(duì)臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，值得一讀。
從事結(jié)直腸外科或胃腸外科， 或普外科的醫(yī)生及相關(guān)人員， 可以收藏這張術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表， 希望對(duì)大家的工作和就醫(yī)有指導(dǎo)意義。
信息來(lái)源
《Annals of Surgery》 雜志于2018年1月5日由Penna M等人發(fā)表了一篇論文，題目為“Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry.” 有興趣的朋友，可以根據(jù)DOI:10.1097/SLA.0000000000002653 進(jìn)行檢索、閱讀原文。
焦點(diǎn)
吻合口瘺及其后遺癥，是胃腸道手術(shù)后一個(gè)可怕的并發(fā)癥。最近興起的、一種治療直腸癌的創(chuàng)新手術(shù)TaTME (經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù))， 采用了一些比較新穎的， 奇特的吻合技術(shù)。
來(lái)自@Amtonio de Lacy Twitter, Antonio de Lacy教授正在@AISChannel示教TaTME手術(shù)，來(lái)自加拿大、新加坡、德國(guó)和意大利的外科醫(yī)生正在觀看學(xué)習(xí)
論文聚焦在經(jīng)肛門全系膜切除術(shù)TaTME吻合口相關(guān)的并發(fā)癥上， 分析、明確造成“吻合口失敗”（Anastomotic Failure）的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。
“吻合口失敗” 的定義：包括但不限于早期和遲發(fā)性吻合口漏， 盆腔膿腫， 吻合口瘺管形成，慢性竇道，和吻合口狹窄。
病例采樣
作者通過(guò)國(guó)際TaTME病例注冊(cè)收錄系統(tǒng)，獲取了連續(xù)30多個(gè)月1836病例，其中1663例（90.6%）手術(shù)適應(yīng)癥為直腸癌，173例（9.4%）病理診斷為良性。 在這個(gè)1836病例中， 1594例（86.8%）做了一個(gè)吻合口， 作為這篇論文的研究對(duì)象， 其余242， 原計(jì)劃做TaTME，但最終因其他原因，沒(méi)有做消化道重建。
病例收錄時(shí)間是從2014年7月開(kāi)始，到2016年12月為止，病例來(lái)自29個(gè)國(guó)家107個(gè)臨床中心，其中有哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院，日本國(guó)立癌癥中心，韓國(guó)國(guó)家癌癥中心，澳大利亞Peter MacCallum癌癥中心，新西蘭奧克蘭市立醫(yī)院，加拿大多倫多大學(xué)North York總醫(yī)院，UBC大學(xué)St Paul醫(yī)院，柏林大學(xué)醫(yī)療中心，新加波總醫(yī)院，英國(guó)牛津大學(xué)醫(yī)院、丘吉爾醫(yī)院，莫斯科國(guó)家癌癥研究中心等等，以歐盟國(guó)家居多， 本文中沒(méi)有看到我國(guó)在國(guó)際TaTME病例注冊(cè)中心錄入病例。應(yīng)該可以說(shuō)，這篇論文涉及的TaTME手術(shù)技術(shù)水平，代表國(guó)際TaTME平均水平。
TaTME吻合口及并發(fā)癥
吻合口位于肛緣上中位數(shù)高度為 3.0 ± 2.0 cm，幾乎就在齒狀線上了，66%采用吻合器吻合?？傮w“吻合口失敗”率為15.7%, 這包括7.7%早期吻合口漏， 2.0%遲發(fā)性吻合口漏，4.7%盆腔膿腫，0.8% 吻合口瘺管形成，0.9%慢性竇道，以及3.6%吻合口狹窄。
吻合口失敗獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子
吻合口獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子包括：1. 病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子，包括男性，病態(tài)肥胖，吸煙，糖尿病，腫瘤大于2.5厘米；2. 手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子，包括術(shù)中失血過(guò)多，手工吻合，會(huì)陰部手術(shù)時(shí)間持續(xù)太長(zhǎng)。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子，與手術(shù)醫(yī)生的臨床知識(shí)和手術(shù)技術(shù)有相當(dāng)大的關(guān)系。
TaTME術(shù)前吻合口失敗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)
根據(jù)病人獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，作者制作了一個(gè)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，來(lái)評(píng)估病人發(fā)生吻合口失敗的風(fēng)險(xiǎn)程度，大家可以保存這張表。
我們舉個(gè)例子，一個(gè)男性病人，體重指數(shù)BMI等于28，抽煙，無(wú)糖尿病，腫瘤3厘米，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)測(cè)算，該病人風(fēng)險(xiǎn)因子得分3分，發(fā)生吻合口失敗的可能性為23.3%。如果手術(shù)醫(yī)生的臨床技能不夠扎實(shí)，或還沒(méi)有完成學(xué)習(xí)曲線要求的手術(shù)病例數(shù)，那病人發(fā)生吻合口失敗的可能性就更高了。
我們把這張術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)轉(zhuǎn)譯如下：
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TaTME術(shù)前吻合口失敗評(píng)分系統(tǒng) |
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風(fēng)險(xiǎn)因子
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風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)分 |
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累計(jì)得分____________________ |
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吻合口失敗可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率：0=6.3%；1=10.7%；2=18.8%；3=23.3%；4=26.2%；5=50.0% |
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論文中披露了很多TaTME手術(shù)發(fā)生的臨床問(wèn)題，以及處理方法，有興趣的請(qǐng)查閱原文。
值得指導(dǎo)臨床應(yīng)用的寶典
下面這張圖表非常有用，請(qǐng)收藏，并嘗試指導(dǎo)臨床實(shí)踐，研究一下風(fēng)險(xiǎn)因子與臨床問(wèn)題的相關(guān)性。
中下段直腸癌，在20多年前，70-80%的病人接受一個(gè)叫做“經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除”的手術(shù)，這個(gè)手術(shù)需要切除病人整個(gè)直腸、肛門，同時(shí)做一個(gè)結(jié)腸造口。 可以想像一下，一個(gè)沒(méi)有肛門，大便不自主地從腹壁一個(gè)造瘺口流出來(lái)， 護(hù)理不當(dāng)， 經(jīng)常有很多糞便漏出來(lái)， 病人過(guò)著一種什么的生活。 因這個(gè)手術(shù)給病人帶來(lái)非常大的痛苦，而且生活質(zhì)量不高，更要命的是，術(shù)后病人很快局部復(fù)發(fā)。 自上世紀(jì)80年代起， 英國(guó)外科專家Bill Heald教授發(fā)明了一個(gè)叫做”全直腸系膜切除術(shù)TME“的手術(shù)技術(shù)， 顛覆了以往的手術(shù)方式， 是目前治療直腸癌的黃金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 這個(gè)手術(shù)治療早中期直腸癌， 具有手術(shù)視野清晰， 完整切除直腸系膜包裹的直腸腫瘤及其周圍淋巴脂肪組織， 并且保護(hù)好盆腔神經(jīng)避免術(shù)后病人泌尿和性功能障礙，而且采用雙吻合器技術(shù)， 解決了低位直腸吻合問(wèn)題，該手術(shù)具有局部復(fù)發(fā)率低，保肛，術(shù)后病人生活質(zhì)量高等特點(diǎn)。
從本世紀(jì)初，腹腔鏡TME手術(shù)日益被廣大外科醫(yī)生采納并應(yīng)用，TME的優(yōu)點(diǎn)得以保留，又增加了腹腔鏡給病人帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)。
但是腹腔鏡TME手術(shù)，在處理直腸遠(yuǎn)端時(shí)，因盆腔空間小，分離比較困難，容易損傷盆自主神經(jīng)和直腸系膜， 容易造成直腸系膜環(huán)周切緣和直腸腫瘤下切緣腫瘤細(xì)胞殘留，影響手術(shù)后病人的生活治療和無(wú)瘤生存期。
最近10年興起的一種經(jīng)肛門全系膜切除術(shù)TaTME，在世界各地悄然被一些技術(shù)領(lǐng)先的外科醫(yī)生學(xué)習(xí)應(yīng)用。 這個(gè)手術(shù)需要腹腔鏡從腹腔內(nèi)進(jìn)行常規(guī)腸管游離和淋巴清掃，同時(shí)另一組醫(yī)生從肛門徑路， 在直腸腫瘤下方先將腫瘤與齒狀線部位直腸黏膜隔離，然后進(jìn)行直腸遠(yuǎn)端盆腔內(nèi)分離，這種由下往上的方法，可以避免盆腔神經(jīng)損傷，同時(shí)提高直腸腫瘤下切緣和環(huán)周切緣陰性率。 醫(yī)生可以將直腸從肛門內(nèi)拉出，并通過(guò)吻合器或手工方法進(jìn)行腸管和遠(yuǎn)端殘留的直腸壁做吻合。這種方法避免了純腹腔鏡TME手術(shù)需要做左下腹壁做一個(gè)小切口。
TaTME到底能否取代腹腔鏡TME手術(shù)，還需要全球醫(yī)生共同研究探討。本文就是一個(gè)重要的臨床研究， 尋找好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，在篩選病人和手術(shù)時(shí)，謹(jǐn)慎考慮、避免各項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子對(duì)手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，因此可以提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)成功率。